En el siguiente artículo de la revista Tendencias en Medicina, escrita por profesionales de la salud y para profesionales de la salud, la Dra. Rosario Gueçaimburú propone ahondar en el valor del genetista clínico en la medicina actual.

Se podría definir a la genética médica como la ciencia que estudia la variación biológica humana y su relación con la salud y la enfermedad. Abarca el estudio de la etiología, patogenia e historia natural de enfermedades cuyo origen se ve influido por dicha variación, con el fin de brindar atención médica a individuos y familias que se ven afectados por dichas enfermedades. Integra servicios clínicos y de laboratorio. 

La genética médica se considera tanto una especialidad médica en sí misma, como una herramienta integrada y aplicada en la prevención, diagnóstico y tratamiento de patologías por otras especialidades y áreas de la medicina. 

En las últimas dos décadas, al impulso del Proyecto Genoma Humano y desarrollos asociados, ha ocurrido un cambio de paradigma en la genética médica que ha pasado de ocuparse exclusivamente de las “enfermedades genéticas” a la “genética de las enfermedades”.

Por lo tanto, la genética médica es la fusión de conocimientos de la genética, enfocados y aplicados a la medicina. Representa una de las especialidades más nuevas de medicina, por lo que es trascendente difundir su importancia en la práctica clínica diaria. 

Un poco de historia

En cuanto a la historia de la genética médica, su inicio se remonta a 1840 cuando Gregor Mendel, padre de la genética, identificó el patrón en el que se heredaban los rasgos en guisantes, en su tiempo denominados factores de la herencia. 

Posteriormente, Mc Kusick, padre de la genética médica, comenzó a hacer análisis en personas y a clasificar las enfermedades genéticas. 

A partir de1950 se dieron los mayores avances en la citogenética, mientras que en la década de los 60’s y 70’s los avances y descripciones en dismorfología representaron un enfoque que iba enfocando cada vez más a la clínica. 

La genética médica se comenzó a considerar como especialidad médica sobre 1991. 

Doce años después, en 2003, ocurrió un acontecimiento que marcó significativamente los avances de la genética: comenzó el Proyecto Genoma Humano y se dio principio al mapeo de la etiología de enfermedades de origen monogénico. 

Aspectos relevantes en la práctica clínica

Una historia clínica completa y detallada, al igual que en muchas otras especialidades de la medicina y áreas de la salud, es una de las bases para su correcta práctica, cubriendo los antecedentes heredofamiliares, los cuales son sumamente importantes en la sospecha y detección de enfermedades monogénicas, apoyándose en la investigación genealógica.
Es imprescindible realizar una genealogía que cubra al menos tres generaciones del individuo.

Otros aspectos de gran relevancia que deben cubrirse en la historia clínica son los antecedentes personales patológicos, no patológicos y gineco-obstétricos en el caso de las mujeres.

Conjuntamente, resulta imprescindible en la correcta práctica clínica de la genética, la exploración física minuciosa y la búsqueda intencionada de dismorfias, así como su diferenciación de rasgos tanto familiares como étnicos.

Finalmente, los estudios de biología molecular y citogenética son un pilar más en los que se apoya el genetista, como el cariotipo (el cual sigue siendo el estándar de oro para cromosomopatías estructurales), la hibridación fluorescente in situ (FISH), los microarreglos y la secuenciación. 

Relación de la genética médica con otras especialidades 

La principal especialidad con la que se relaciona la genética médica es la pediatría, ya que aproximadamente el 80 % de las enfermedades genéticas se manifiestan desde la infancia. 

De manera menos frecuente, la genética médica se relaciona con ciertas manifestaciones clínicas y enfermedades observadas principalmente en adultos.

Ejemplo de ello es la hipercolesterolemia familiar, la cual es la enfermedad monogénica más prevalente que afecta a 1 de cada 400 individuos. Es comúnmente infradiagnosticada en poblaciones con alta prevalencia de sobrepeso y obesidad, y en individuos homocigotos puede ocasionar un cuadro grave acompañado de xantomas y enfermedad coronaria.

Otros ejemplos son la infertilidad masculina secundaria a síndrome de Klinefelter y fibrosis quística; amenorrea primaria en casos de síndrome de Turner; el retraso mental acompañado de macrorquidia y antecedentes de falla ovárica prematura en síndrome de X frágil, así como algunos síndromes de predisposición a cáncer familiar. 

A causa de que las manifestaciones de las enfermedades genéticas involucran varios aparatos y sistemas, la genética médica promueve actuar en equipos interdisciplinarios con otras especialidades, para el abordaje integral y completo de cada paciente. 

Otro efecto del amplio espectro de manifestaciones clínicas de las enfermedades con origen genético es que los pacientes dependen de manera significativa de la interconsulta, ya que antes de acudir con el genetista, el paciente comúnmente acude a uno o más especialistas para que este trate las manifestaciones de su respectiva área de estudio, y no es hasta que se tiene sospecha de un probable síndrome asociado a alteraciones genéticas cuando ocurre la derivación al médico genetista. 

Las enfermedades genéticas, la mayoría de ellas enfermedades raras, son de forma individual poco frecuentes, pero en su conjunto se estima que afectan al 4-8 % de la población. 

Particularidades de las enfermedades genéticas

Se denomina a una enfermedad como “rara”, cuando afecta a menos de 1 de cada 2000 personas, esto según el Rare Disease Day.

Algunas de las características de las enfermedades genéticas son:

Existen alrededor de 7.000 enfermedades incluidas en la base de datos OMIM y la mayoría afecta a la población pediátrica. 

En general son multisistémicas, con un gran impacto en la morbimortalidad de la población pediátrica. 

Se estima que hasta una cuarta parte de las muertes infantiles se deben a trastornos genéticos y alrededor del 30 % de los niños afectados no sobreviven más allá de los cinco años. 

Las enfermedades genéticas son la principal causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales y hasta el 70 % de los ingresos en unidades de cuidados intensivos pediátricos pueden estar asociados total o parcialmente con una enfermedad genética.

Aunque nuestro conocimiento del genoma humano es todavía muy limitado, existen ya numerosos ejemplos de la aplicación de la secuenciación del genoma en la práctica clínica. Algunas de ellas son la caracterización de las enfermedades genéticas,  la mejora del diagnóstico de las enfermedades raras, la estratificación del cáncer, las terapias dirigidas y la posible respuesta de un individuo a un tratamiento determinado.

Las barreras actuales para una aplicación efectiva de la medicina genómica incluyen:

una formación deficiente de los profesionales y los pacientes en este campo, 

el acceso desigual a unidades con experiencia y

la falta de perfiles profesionales e infraestructuras necesarias para la incorporación de las tecnologías genómicas en la práctica clínica habitual.

La medicina genómica o medicina de precisión va a suponer un cambio en la práctica médica y una serie de retos, a los que el sistema sanitario y los centros y profesionales que lo integran, tendrán que hacer frente en los próximos años.

Problemática de las enfermedades raras

El principal problema en cuanto a las enfermedades raras es que, actualmente existe una gran falta de conocimiento sobre ellas, su prevalencia, presentación clínica y abordaje.  Esta falta de conocimiento se constata en la población general, en el ámbito político e incluso en el gremio médico,

Como fue dicho, la genética médica es una de las especialidades más nuevas y las enfermedades genéticas tienen un amplio espectro de manifestaciones clínicas, por lo que el principal problema es que los pacientes dependen casi en su totalidad de la interconsulta y derivación por parte de otras especialidades. Por ende, depende de que los médicos de primer nivel y los especialistas, conozcan y sospechen síndromes de índole genético.

Las diferentes causas de las enfermedades genéticas y hereditarias se muestran en la tabla 1.

Indicaciones habituales para derivación de pacientes

Varias sociedades científicas se han puesto de acuerdo para establecer criterios de derivación a los servicios de genética clínica. 

1. Indicaciones para derivar un paciente desde la asistencia ambulatoria a un Servicio de Genética Clínica

a. Antecedente familiar de una enfermedad o trastorno genético: cuando una persona con uno o más familiares afectados por una enfermedad o trastorno genético específico desea conocer la posibilidad de desarrollarla y/o de transmitirla a sus hijos.

b. Antecedente familiar de cáncer: cuando una persona con casos de cáncer en la familia desea conocer si tiene mayor riesgo de desarrollar algún tipo de cáncer y, en caso afirmativo, conocer las opciones de detección precoz y tratamiento.

c. Necesidad de establecer el diagnóstico en una persona, niño o adulto, con anomalías congénitas -únicas o múltiples- retraso psicomotor, dificultades del aprendizaje o discapacidad intelectual si se sospecha una causa genética. Debe considerarse esta posibilidad ante la presencia de problemas múltiples y rasgos dismórficos.

d. Cuestiones relacionadas con una prueba genética en la que se ha obtenido un resultado anómalo o atípico o se ha confirmado el diagnóstico de una enfermedad determinada.

e. Asesoramiento reproductivo: cuando los padres u otros familiares de un niño/a con una enfermedad o trastorno de causa genética conocida o no conocida, desean conocer la probabilidad de que se produzca de nuevo en un futuro embarazo y los medios para evitar o reducir el riesgo.

f. Ante el diagnóstico reciente de una enfermedad o trastorno genético en un paciente, en uno de sus hijos o en algún otro miembro de la familia.

g. En el caso de un adolescente o un adulto joven con un problema genético diagnosticado en la infancia que desea una explicación personal sobre los aspectos genéticos, consecuencias, riesgo y opciones reproductivas (asesoramiento genético).

2. Indicaciones para referir un paciente pediátrico a un Servicio de Genética Clínica

El diagnóstico precoz de las anomalías congénitas y de las enfermedades genéticas en la edad pediátrica cobra un especial interés, ya que:

a. Posibilita el tratamiento precoz y el seguimiento anticipatorio dirigido que pueden condicionar el pronóstico y el desarrollo de estos pacientes desde el periodo neonatal hasta la edad adulta.

b. Resulta fundamental para proporcionar un asesoramiento genético reproductivo preciso a sus familias, habitualmente padres jóvenes en edad fértil.

c. Permite optimizar la realización de pruebas genéticas y estudios complementarios en el momento adecuado.

d. Facilita la derivación de estos pacientes y de sus familias a los servicios de genética clínica.

e. El desarrollo de la tecnología molecular posibilita en el momento actual la realización de estudios genéticos muy amplios, como la secuenciación del exoma o del genoma, cuyos resultados, sin embargo, resultan a menudo complejos de interpretar. Estas pruebas deberían estar indicadas por especialistas debidamente formados y familiarizados tanto con los distintos síndromes dismórficos y enfermedades raras que han indicado el estudio como con la interpretación de sus resultados.

f. De acuerdo con las recomendaciones internacionales, y teniendo siempre como objetivo fundamental la protección de los derechos del menor, se desaconseja el estudio genético de portadores (sanos) y de enfermedades de inicio en la edad adulta (sin posibilidad de intervención preventiva) en pacientes menores de edad.

3. Indicaciones para referir un paciente adulto a los Servicios de Genética Clínica

La genética clínica tiene dos actividades principales: 

a. clínica-asistencial para la persona afecta, con riesgo de estarlo o de tener hijos afectos y

b. la dirigida a toda la población, que es de tipo informativo-preventivo.

La parte clínica-asistencial de la genética clínica está constituida por el asesoramiento genético, por un complejo procedimiento diagnóstico, de pronóstico y de comunicación con la persona (o con riesgo de) enfermedad genética y su familia.

El asesoramiento genético se ha definido como un proceso de comunicación que puede ayudar a los pacientes, a sus parejas y a otros miembros de la familia a entender y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas, familiares y reproductivas de tener una enfermedad o una anomalía genética en la familia.

Esto se suele conseguir mediante la adquisición de conocimientos, el apoyo psicosocial, la orientación anticipada y la facilitación en la toma de decisiones, respetando el principio de autonomía del paciente. 

Los diferentes elementos del asesoramiento genético se muestran en la tabla 2.

4. Indicaciones para referir una embarazada o futura embarazada a Genética Clínica

Una de las principales funciones de la genética clínica es el asesoramiento reproductivo. 

Ante casos de enfermedades de origen genético o riesgo de malformaciones fetales, es importante que las parejas reciban información sobre qué posibilidades se les pueden ofrecer, bien para evitar la transmisión de las alteraciones a sus descendientes o para tener un diagnóstico prenatal, de modo que les permita decidir sobre el curso de la gestación en curso o manejo postnatal de su bebé. 

5. Indicaciones para derivar un paciente a las unidades de cáncer hereditario

a. Conocemos más de 50 síndromes relacionados con cáncer que podrían ser hereditarios en el catálogo de GeneReviews, y más de 300 síndromes en OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). Sin embargo, no en todos conocemos el impacto que tienen a nivel personal y familiar.

b. El asesoramiento en la predisposición a cáncer hereditario es un proceso para ayudar a las personas a entender y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas y familiares de la contribución genética hereditaria a la enfermedad.

Los criterios generales de sospecha de cáncer hereditario se muestran en la tabla 3.

La genética clínica es una rama de la medicina que en la actualidad apoya y participa del diagnóstico, pronóstico y asesoramiento de varias especialidades.

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3